Ontspannen
Samen
Oerkracht

Home
Over Tante Doula
Diensten
Ervaringen
Blog
Samenwerkingen
Contact
Intakeformulieren
Zoeken
0 Verlanglijst
0 Winkelwagen

Intakeformulieren

Wat leuk dat je interesse hebt in een massage en/of mijn douladiensten. Om jouw ervaring zo soepel mogelijk te laten verlopen, kun je hieronder intakeformulieren invullen voor zowel de zwangerschapsmassages als mijn douladiensten. Vul je het liever in een Word of PDF bestand in, neem dan gerust even contact met mij op.

Zwangerschapsmassages

Wil je genieten van een ontspannende zwangerschapsmassage? Vul dan het onderstaande formulier in en ik neem zo spoedig mogelijk contact met je op om een afspraak te maken.

Naam *

Volledige adres *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Uitgerekende datum *

Medische geschiedenis *

Astma
Huidaandoening
Artritis
Kanker
Luchtwegproblemen
Recente koorts (minder dan 1 week geleden)
Botbreuken/kneuzingen
Migraine
Diabetes
Osteoporose
Epilepsie
Psychische problemen
Fibromyalgie
Rugklachten
Hernia
Reuma
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Nek-/schouderklachten
Hart- en vaatziekten
Spataderen

Gebruik je op dit moment medicijnen en zo ja voor welke aandoening? *

Heb je ooit een ernstige ziekte gehad? Wat en wanneer? *

Ben je ooit geopereerd? Waaraan en wanneer? *

Heb je ooit iets gebroken? Waaraan en wanneer? *

Sta je onder behandeling van een specialist? Zo ja welke specialist? (fysiotherapeut, psycholoog of specialist in ziekenhuis) *

Ben je ergens allergisch voor? (massageolie, crèmes, lotions, parfums) *

Heb je een gevoelige huid? *

Ja
Nee

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot je gezondheid die voor mij als masseuse belangrijk zijn om te weten? *

In welke trimester ben je op dit moment? *

Eerste trimester
Tweede trimester
Derde trimester

Dit is je *

Eerste zwangerschap
Tweede zwangerschap
Derde zwangerschap (of meer)

Is er sprake van een hoog risico zwangerschap? *

Nee
Ja (vul dan ook de volgende vraag in)

Wat maakt dat deze zwangerschap een hoog risico zwangerschap is?

Wat is je doel of verwachting van de massage? *

Heb je eerder een massage gehad? Zo ja wat voor soort massage, waarom en hoe vaak? *

Heb je op dit moment last van pijn of ongemak? Zo ja waar en hoe lang heb je hier al last van? *

Zijn er delen van het lichaam waarvan je niet wil dat ze gemasseerd worden? Zo ja welke? *

Als je dit formulier verstuurd dan verklaar je daarmee alle vragen te hebben begrepen en naar waarheid te hebben ingevuld. Tussentijdse veranderingen graag zo snel als mogelijk doorgeven via een mail of Whatsapp. De massage is geen medische behandeling.

Laat dit veld leeg

Doulatrajecten en -consulten

Als je gebruik wil maken van mijn doulatrajecten of consulten kan je onderstaand formulier invullen. Ik zal daarna zo spoedig mogelijk contact met je opnemen om een afspraak te maken.

Achternaam (en evt. meisjesnaam: *

Voornaam *

Geboortedatum zwangere *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Zijn er medische bijzonderheden bij de zwangere die al bekend waren voor de zwangerschap en belangrijk zijn om te weten? *

Achternaam partner *

Voornaam partner *

Telefoonnummer partner *

E-mailadres partner *

Zijn er medische bijzonderheden bij de partner die voor mij belangrijk zijn om te weten? *

Adres (straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats) *

Naam verloskundigenpraktijk *

Plaats verloskundigenpraktijk *

Mag ik van tevoren contact opnemen met de praktijk? (*Dit is op mezelf voor te stellen en niet om uitgebreid jullie persoonlijke situatie te bespreken *

Ja
Nee

Naam kraamzorg en telefoonnummer *

Zijn er al kinderen in het gezin? *

Ja (vul de volgende vraag dan ook in)
Nee

Namen en geboortedata van de kinderen (graag ook de kinderen uit eerdere relaties benoemen)

Uitgerekende datum *

Zijn er bijzonderheden rondom de conceptie, zo ja welke? (Denk aan IVF traject, donor, etc.) *

Hoe is de zwangerschap tot nu toe verlopen? *

Zijn er medische bijzonderheden rondom deze zwangerschap? *

Hoe zijn de controles bij de verloskundige tot nu toe verlopen? *

Hoe zijn eventuele eerdere zwangerschappen van de zwangere verlopen?

Hoe zijn eventuele eerdere bevallingen gegaan?

Zijn er trauma's bij de zwangere of partner die voor mij belangrijk zijn om te weten? (Graag ook vermelden wie met dit trauma te maken heeft) *

Misschien heb ik nog iets niet gevraagd wat je wel graag wil delen?

Laat dit veld leeg

Contact

Oldenzaalseweg 165

7667 RR Reutum

Via 06-26581254 zowel bellen als Whatsapp

info@tantedoula.nl

KvK-nummer: 94504164

Socials

Hier vind je mij op social media:

Of deel mijn website met jouw vrienden en familie:

Delen Deel Share Delen